学校： 院系： 班级： 学号：
本人 情况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 照片 |
民族 |
| 政治面貌 |
| 入学时间 |
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身份证号码 |
| 联系电话及ＱＱ号 |
QQ： |
家庭 经济 情况 | 家庭户口 | A、城镇 B、农村 | 家庭人口总数 |
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家庭月总收入 |
| 人均月收入 |
| 收入来源 |
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家庭经济困难认定等级 | A、特别困难 B、困难 C、一般困难 |
家庭住址 |
| 家长联系电话 |
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受助 情况 | 上学年 受助金额（元） |
| 上学年资助 主要用途 |
| 本学年申请主要用途 |
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指定发放 银行卡信息 | 开户银行 |
| 银行 卡号 |
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家庭 主要 成员 情况 | 姓名 | 年龄 | 与本人关系 | 工作单位或职业 |
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申请理由：
申请人签名（手签）： 年 月 日 （郑重承诺：本人保证所填信息真实、可靠，如发现有弄虚作假，愿承担相应责任。） |
院系审核意见：
（公章） 年 月 日
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学校审核意见： 经评审，批准该生获 等国家助学金。
（公章） 年 月 日
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（填表前请阅读背面投诉办法，并记下投诉邮箱）
国家奖助学金投诉办法
（与申请表一起下发）
参与国家奖助学金评审的各级机构都要设立投诉邮箱和电话。
一、学校设立国家奖助学金投诉电子邮箱：1327500226@qq.com
电 话： 027-81652358
二、省学生资助管理中心国家奖助学金投诉专用邮箱：hbxszzts@163.com (邮箱由“湖北学生资助投诉”首字母组成)，任何学生在国家奖助学金评审、发放中发现违规情况，都可以投诉到省学生资助管理中心邮箱，如：
1、学校要求轮流享受资助的；2、要求平分奖助学金或将奖助学金上交班费的；3、辅导员（班主任或其他教职工、社会人员）要求从奖助学金拿“回扣”“咨询费”“手续费”或变相收取学生好处的；4、相关老师直接让学生享受国家奖助学金、“内定”受助名单的；5、学校直接将奖助学金冲抵学费或将奖助学金作为学生勤工助学工资发放的；6、学校无正当理由不发放奖助学金的；或直到毕业时，奖助学金仍未发放的；7、投诉到学校后学校不解决的，或学校对投诉人打击报复的；8、受到奖助学金资助的学生存在请客、送礼，有高消费、奢侈消费行为的；9、其他不公平、不公开的违纪、违规行为。
三、注意事项：1、省学生资助管理中心为投诉人保密，为方便调查核实，请投诉人反映真实情况，并提倡署真名和联系方式，省学生资助管理中心将做到有投诉必有回复。对投诉情况一经查实，会按规定追究相关责任人责任，收回违规资金。同时，在保护举报人的前提下以适当方式对真实投诉举报人给予表扬。
2、投诉反映渠道建议首先从院系、学校开始，院系、学校无法解决或解决不满意的再向省学生资助管理中心反映；如认为院系或学校对投诉处理不力，或质疑学校会打击报复也可以直接将情况反映到省学生资助管理中心hbxszzts@163.com；
3、如上网发送邮件不方便，也可以写信件邮寄省学生资助管理中心 邮寄地址：武汉市武昌区洪山路8号（430071）或拨打投诉电话：027-87328025。
（对以前年度国家奖助学金评审中所有电话、邮件投诉，省学生资助管理中心都进行了认真调查、回复，在此，对反映真实情况的同学表示感谢）
湖北省学生资助管理中心印制
